健康危险因素的干预方案

Posted 2024-03-23 健康服务集团医疗公司数据国际未来

主要介绍了做好健康危险因素的干预方案相关的知识，希望对你有一定的参考价值。本文由健康人(jiankangren.net)小编为大家整理。

作者｜朱铭来陈思颖南开大学金融学院

文章｜《中国保险》2022年第8期

2019年以来，我国政府陆续出台相关政策鼓励推动健康保险与健康管理的融合发展，未来二者的组合式发展将成为健康险市场打破困局的必然趋势。基于国际实践探索的经验，我国“保险＋健康管理”应注重打通健康产业链，建立全方位、多层次的发展模式，保险公司应当继续整合资源，打通包括预防、保健、治疗、护理等在内的健康产业链，切实为保险消费者提供全方位的健康管理服务。

近两年来，我国健康险保费增速逐渐放缓，2021年度更是跌至7.70%，同比下降近8个百分点。尽管市面上出售的健康险产品众多，但产品的同质化现象较为严重，并且随着人们对健康保障需求的日益增长，单纯注重事后经济补偿的传统健康险产品难以满足人们对于健康风险管理的需要；此外，居高不下的赔付支出同样也给经营健康险业务的保险公司带来了极大的困难，因此，我国健康险的发展亟需寻求新的思路。

而得益于大数据、云计算、可穿戴式设备等科技的发展，健康管理作为一类新兴产业，能够对客户健康进行全面监测、分析和评估，对健康危险因素进行干预，控制疾病发生、发展，以维护客户的健康状态，它包括健康体检、健康咨询、健康促进、疾病预防、慢病管理、就医服务、康复护理等。其同健康保险产品具有高度的契合性，二者之间的组合，一方面，弥补了健康险产品局限于事后补偿的不足，拓展了健康险产品的价值链，增加了健康险产品的客户黏性；另一方面，事前事中的健康管理服务能够“防患于未然”，并且保险机构与健康服务机构开展合作，一定程度上能够抑制事后过度医疗、过度用药等不良情况的发生，降低人们的医疗费用开支，大大提高保险公司对于赔付成本的管控效率。健康危险因素的干预方案。

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2019年以来，国家更是出台了一系列政策鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务融合发展，相关政策及具体内容见表1。总体而言，健康保险与健康管理的组合式发展已成必然趋势。

“保险+健康管理”的概念最早来自于海外发达市场，而我国健康险市场对该种模式的探索尚在起步阶段，正所谓“他山之石，可以攻玉”，汲取国际相关发展经验，有利于我国健康险市场打破发展困局，实现“保险＋健康管理”组合模式的良序运营。下面，笔者将对典型国家保险公司的相关商业模式进行分析。

1.美国联合健康集团（UnitedHealth Group）

联合健康集团是美国最大的商业健康险公司，2021年，该公司实现了2876亿美元的收入，在当年《财富》世界500强的榜单中位列第8。而联合健康集团亮眼的市场表现恰恰可以归功于其“保险＋健康管理”的商业模式。它的业务板块可以分为健康保险业务（UnitedHealthcare）与健康服务业务（Optum）两类，针对不同的客户群体，健康保险业务可以进一步细分为企业与个人业务、联邦老年医保业务、州政府医疗业务、国际业务四种。而健康服务业务可以进一步划分为健康管理（Optum Health）、健康管理信息系统（Optum Insight）、药品福利管理（Optum）三个板块。两大业务板块分工明确：健康保险业务同政府、企业、社会组织等合作，广泛吸纳投保群体，为健康服务业务建立稳定的客源基础；健康服务业务整合医药资源，构建信息系统，通过提供专业服务，控制赔付成本，优化产品定价等，增强健康保险业务在市场上的竞争优势，充分发挥了规模效应及协同效应，打造出了“险+医、药、数据”的健康生态圈。换言之，商业健康险公司不再只是医疗服务的支付者，它还扮演了医疗服务、药品服务、健康信息提供者等诸多角色。健康危险因素的干预方案。

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2.干预德国健康保险股份公司（DKV）

德国健康保险股份公司（DKV）成立于1927年，是欧洲规模最大的商业健康险公司，归属于慕尼黑再保险旗下，其同样致力于打造“保险＋健康管理”的商业模式。商业健康险方面，DKV坚持以客户需求为导向，按照客群细分开发出差异化的健康险产品，例如，以一般客群为目标的基础医疗险、以中高端客群为目标的综合健康医疗险等。同时，针对国家法定医保存在的保障空白，DKV还开发出了囊括口腔健康保险、失能护理保险等补充型医疗保险。健康管理方面，DKV建立起了覆盖保健、预防、治疗、护理、康复的全流程健康服务网络。在保健预防环节，DKV推出了OptiMed计划，意在开辟第二健康市场，通过减少疾病发生概率，降低保险端的赔付支出；在治疗环节，DKV推出了BestCare计划,能够帮助患者快速获得专业诊疗；在护理环节，DKV推出了miCura计划,为特殊人群提供照护陪伴。此外，基于公司在牙科资源方面的优势，DKV还推出了goDentis计划,提供针对牙齿问题的专项服务。

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DKV的商业模式具有多层次、全流程、专项化的特点。“多层次”主要体现在按照保障及服务层次的不同，DKV“保险＋健康管理”的组合模式可分为基础医疗、综合医疗及健康管理、顶级健康保障及健康管理三层；“全流程”主要体现在DKV“保险+健康管理”的组合模式贯穿于消费者的全生命周期，覆盖了“从摇篮到坟墓”的各重要阶段；“专项化”则体现在DKV“保险＋健康管理”的组合模式从一般健康服务切入到口腔健康这一细分领域，使相关产品服务更加精细化，针对性更强，同时为保险公司整合医疗资源提供了一种新思路。健康危险因素的干预方案。

3.英国互助联合会（British United Provident Association）

英国互助联合会（British United Provident Association）简称保柏集团（Bupa），创立于1947年，其业务覆盖全球200多个国家及地区，是一家国际领先的健康保健互助机构。由于公司组织形式的特殊性，保柏集团没有股东，主要依托健康险业务筹资，利用盈余积累持续提升保险及健康服务的品质。从保险端来看，保柏集团的健康险产品定位于高净值人群，致力于满足高端客户的健康保障需求，特别是保柏集团还关注了患病群体，尝试为带病体提供定制化的医疗保障计划；从健康管理端来看，保柏集团拥有包括健康体检中心、诊所、医院、护理中心、养老院在内的完整产业链，值得一提的是，保柏集团通过自建、参股及兼并的方式同全球医院合作，建立起了强大的医疗服务直付网络，使消费者通过保险卡能够快速支付医疗服务，大大降低了理赔的时间成本，提高了保险保障服务的效率，增强了保险产品的竞争力，增加集团保险端的市场吸引力。保柏集团商业模式的两端实现了相互引流，协同发展，共同为企业创造新的价值。

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近年来，在借鉴海外发达市场经验的基础之上，我国保险公司纷纷开始尝试布局健康生态圈，希望通过“保险＋健康管理”的商业模式纾解我国健康险市场面临的发展困境。

1.干预发展现状

我国部分保险公司已基本打通覆盖预防、保健、治疗、护理等全流程的健康产业链，健康生态圈已初见雏形，且保险主业同健康管理之间的协同效应已初步展现，典型代表为平安集团、友邦保险等。而我国保险公司布局健康管理领域主要采用的是线上线下相结合的模式，但不同保险公司各有侧重。线上，保险公司搭建互联网医院，依托AI辅助诊疗系统及自有医疗团队，实现7×24小时的快速问诊，例如“平安好医生”“泰康医生”“众安医管家”等，皆推出线上医疗，一定程度上缓解了线下医疗资源的服务压力，同时也符合小病、慢病的诊疗需求；线下，保险公司普遍与医院、药店、健康机构达成合作，提供高质量的线下健康服务。除了提供基本的医疗服务外，不同保险公司还尝试在医疗服务方面打造自身的差异化优势。例如，泰康集团与拜博口腔达成合作，建立起在口腔健康这一细分领域的竞争优势；友邦保险携手第三方医疗健康服务平台镁信健康，打通购药渠道，降低药品费用，增加了消费者对药品服务的可及性；中国人寿则同医保、医疗机构合作推出理赔直付模式，让消费者更加便捷地享受医疗服务。

2.干预不足之处

尽管我国保险公司进行了多方面的尝试，但“保险＋健康管理”模式在我国的发展仍然存在诸多问题。首先，受到我国基本医疗保障制度的影响，我国大量的优质医疗资源集中于公立医院，保险公司同医院、医生、药企等医疗服务的提供者相比，处于弱势地位。一方面，保险公司难以获得数据去规范医疗行为，实现对医疗费用、药品费用的控制；另一方面，保险公司对公立医院的导流作用微乎其微，二者之间的合作相对有限，因此保险与健康管理的协同效应在我国并未显著呈现。其次，我国保险与健康管理两端的发展严重脱节，融合度较低，“保险＋健康管理”的模式仍以事后赔付为主导，事前事中预防保健等服务的供给明显不足。再者，我国部分保险公司尚未打通覆盖全生命周期的健康产业链，提供的服务较为局限，仍然无法满足人们对于健康管理的需求，并且多数保险公司的健康管理服务依赖于互联网，对线下服务的拓展较少，且线上服务的效果尚待检验。最后，市面上承保带病群体的保险产品仍然较少，该类群体参与“保险＋健康管理”的门槛较高，潜在需求尚未得到释放。

基于国际实践探索的经验，结合我国“保险＋健康管理”模式的现状及不足，笔者对该模式未来在我国的发展提出几点建议。

1.打通健康产业链，建立全方位、多层次发展模式

未来，保险公司应当继续整合资源，打通包括预防、保健、治疗、护理等在内的健康产业链，加强对健康管理服务的供给，推动保险与健康管理服务的深度融合，切实为保险消费者提供全方位的健康管理服务；在此基础上，保险公司可以按照保障程度及服务水平的不同，提供分层次的保障服务，有效满足不同群体的保障服务需求。

2.积极推进多方合作，与公立医院的合作需循序渐进

基于我国国情，保险公司想要同公立医院建立合作在现阶段仍较为困难，因此保险公司当前可先重点布局互联网医院，或线下与部分私立医院、护理机构、健康检查机构等达成合作，基本搭建起健康生态圈，积累一定的数据及经验，再通过寻求政府机构的帮助，逐步与公立医院建立联系，扩大合作范围，进而获得更多的医疗数据，规范医疗行为，控制医疗费用，真正意义上实现保险与健康管理之间的协同效应。

3.深度挖掘带病体保险市场，创新“保险＋健康管理”服务方案

带病体参与“保险＋健康管理”的需求实则比健康体更大，但市面上愿意承保带病体的保险产品非常有限，无法参保也使得该类群体很难获取保险背后的增值服务。因此，未来保险公司可以深度挖掘带病体保险这一蓝海市场，尝试为不同的患病群体设计一套有针对性的“保险+健康管理”服务方案。而带病体保障服务需求得到释放的同时，我国健康险市场也找到了新的发展空间。

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